Tim mạch Việt Đức

Cập nhật kiến thức về suy tim

Cơ chế và mô hình suy tim
Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian:
 Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước và muối
 Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm và co mạch ngoại vi
 Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu 90s)
 Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model): suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc

Sinh bệnh học của suy tim (Pathogenesis of Heart Failure)
 Suy tim khởi đầu bằng 1 số biến cố làm giảm bơm
 Cơ chế bù trừ: hoạt hóa giao cảm, kích hoạt renin – angiotensin và hệ cytokine
 Tái cấu trúc thất trái khi cơ chế bù trừ cạn kiệt



Quan điểm điều trị theo cơ chế mới
Cơ chế biomechanical:
 Thay đổi quan điểm điều trị suy tim
 Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); còn cần biện pháp cơ học (tạo nhịp 2 buồng thất, phẫu thuật…)

Hiệu quả điều trị nội tác động lên tiến triển tự nhiên của suy tim


CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator
ACEIs: ức chế men chuyển

Quy trình chẩn đoán suy tim



ECG/ chẩn đoán suy tim
 ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim

Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim
 BNP, NT-proBNP
 Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả năng suy tim
 Yếu tố tiên lượng/suy tim
 Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim
 Rất quan trọng
 Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ
 Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trương

Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim
 Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng
 Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim

Mục tiêu điều trị
 Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động.
 Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc- remodeling)
 Kéo dài đời sống

Các phương thức điều trị suy tim
Xử trí không thuốc
Biện pháp chung
Vận động và tập luyện
Điều trị bằng thuốc
UCMC ; lợi tiểu
Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone
Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis
Dãn mạch (nitrates, hydralazine)
Tăng co cơ tim ; kháng đông
Thuốc chống loạn nhịp ; oxy
Phẫu thuật và dụng cụ
Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật
Phẫu thuật khác (sửa van 2 lá)
Tạo nhịp 2 buồng thất
Chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD)
Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim

Các biện pháp không thuốc trong điều trị Suy tim mạn
Dinh dưỡng: 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng). Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu. Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần). Không uống rượu
Hoạt động và tập thể lực: Tiếp tục công việc thường ngày. Tập thể lực, phục hồi tim.
Hướng dẫn b/n và gia đình: Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng. Lý do hạn chế muối. Các thuốc và sự tuân thủ. Cân mỗi ngày. Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.

Lợi tiểu trong điều trị Suy tim
 Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong điều trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp
 Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi tiểu mất Kali lâu dài
 Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong

Vị trí tác dụng của các lợi tiểu



Liều lượng UCMC có hiệu quả trong điều trị suy tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu TT (các nghiên cứu lớn, có kiểm soát)



Hai nhiệm vụ của UCMC : phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch



Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn thụ thể AG II/suy tim
 Nghiên cứu : ELITE II, OPTIMAAL : losartan 50mg/ngày tương đương captopril (150mgx3/ng) về tử vong
 Nghiên cứu VALIANT : Valsartan (160mgx2/ngày) tương đương captopril (50mgx3/ng) về tử vong/suy tim, RLCNTT hoặc cả 2 sau NMCT
 Nghiên cứu CHARM-Alternative : Candesartan giảm tử vong 15%, nhập viện vì suy tim 32%/so với UCMC

Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension II/Suy tim



Chẹn thụ thể AG II phối hợp với UCMC và chẹn bêta/suy tim
 Nghiên cứu RESOLVD :
Candesartan + UCMC + chẹn bêta > 1 thuốc hay 2 thuốc

 Nghiên cứu CHARM-Added :
Candesartan + UCMC + chẹn bêta : giảm tử vong

Aldosterone/suy tim



Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/suy tim
 Cân nhắc sử dụng khi b/n còn NYHA III-IV mặc dù UCMC và lợi tiểu
 Kali máu < 5mmol/L và creatinine máu < 250micromol/L
 Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng hoặc eplerenone 25mg/ngày
 Kiểm tra K+ máu và creatinine/sau 4-6 ngày
 K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng aldosterone
 Sau 1 tháng nếu còn triệu chứng cơ năng và kali máu bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau 1 tuần

Phương thức sử dụng chẹn bêta/điều trị suy tim



Nên sử dụng digoxin liều thấp thay vì liều cao



Điều trị bằng dụng cụ (Device Therapy)
 Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (ICDs : Implantable cardioverter defibrillators)
 Tạo nhịp 2 buồng thất hay tái đồng bộ tim (Biventricular Pacing or Cardiac Resynchrorrization Therapy)
 Dụng cụ trợ tâm thất (Ventricular Assist Devices)

Điều trị phẫu thuật
 Ghép tim (cardiac transplantation)
 Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)
 Tái tạo van 2 lá/rối loạn chức năng thất trái

ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM
(CRT: cardiac resynchronization therapy)
o Tạo nhịp 3 buồng (nhĩ phải + 2 buồng thất)
o còn gọi: Tạo nhịp 2 buồng thất



TÁI ĐỒNG BỘ TIM (Cardiac Resynchronization therapy)
- PXTM < 35%, nhịp xoang
- NYHA III hoặc IV dưới điều trị nội tối đa
- Mất đồng bộ tim (td: QRS > 120 ms)

Các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh hiệu quả của CRT trong điều trị Suy tim



Nghiên cứu CARE – HF
(The effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure)
 813 bệnh nhân suy tim III hoặc IV; nhóm điều trị nội; nhóm đặt tạo nhịp 2 buồng thất
 Đa trung tâm
 Theo dõi TB: 29,4 tháng (18 – 44,7 tháng)
 Tiêu chí chính:
* tử vong do bất kỳ nguyên nhân và nhập viện vì biến cố tim mạch
* tử vong do bất kỳ nguyên nhân

Chỉ định của ICDs
1. Phòng ngừa thứ phát: PXTM giảm/ bệnh sử ngưng tim, rung thất, nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động
1. Phòng ngừa tiên phát đột tử bệnh tim TMCB với điều kiện ít nhất 40 ngày sau NMCT, PXTM 1 năm (NYHA I – class IIA)
2. Phòng ngừa tiên phát BCT không TMCB có PXTM 1 năm (PXTM 30 -35% - class IIA)

Một số vấn đề đặc biệt ở b/n Suy tim mạn
Tập luyện thể lực theo chương trình
Rối loạn chức năng thận/ bệnh nhân suy tim: 20-50%
Thiếu máu mạn/ bệnh nhân suy tim
Trầm cảm/ bệnh nhân suy tim
Chương trình chăm sóc trên từng bệnh nhân

Thiếu máu mạn và suy tim
 Thiếu máu mạn: tăng TC/CN, tăng tử vong/ b/n suy tim
 Giảm erythropoietin và/hoặc giảm sắt: nguyên nhân thiếu máu/ suy tim mạn

Kết luận
 Suy tim : còn là vấn đề lớn trong tử vong tim mạch
 Cơ chế mới của suy tim: mô hình cơ sinh học
 Chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng aldosterone : thiết yếu trong điều trị suy tim
 Điều trị tái cấu trúc thất trái bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật.